Igła do biopsji wątroby Menghiniego: Biopsja wątroby przezszyjnej (TJLB): Przygotowanie standaryzowane przy użyciu aparatu i kompleksowa procedura operacyjna

Przezjugularna biopsja wątroby (TJLB): standaryzowane przygotowanie przy użyciu aparatu i kompleksowa procedura operacyjna

Przezskórna biopsja wątroby (TJLB) jest kluczową interwencyjną techniką diagnostyczną w hepatologii, szczególnie odpowiednią dla pacjentów z przeciwwskazaniami do dostępu przezskórnego. Niniejszy protokół, oparty na „Konsensusie ekspertów w sprawie biopsji wątroby przezskórnej” opracowanym przez Chińskie Towarzystwo Hepatologiczne (2022), zapewnia systematyczny i szczegółowy opis standaryzowanego przygotowania instrumentu oraz procedury operacyjnej „krok po kroku” i ma na celu przedstawienie jasnych wskazówek dotyczących praktyki klinicznej.

I. Standaryzowana lista kontrolna przygotowania instrumentu

Aby zapewnić bezpieczeństwo i skuteczność zabiegu, przed operacją należy przygotować następujący komplet narzędzi, zgodnie ze standardowym protokołem. Aby zwiększyć wydajność i zminimalizować ryzyko zanieczyszczenia, zaleca się stosowanie-pakowanego, dedykowanego zestawu TJLB.

Specyficzne specyfikacje instrumentu/wymagania modelu Funkcja i cel wyboru
Ustalenie dostępu naczyniowego 1. Igła dostępu naczyniowego 18G Wstępne nakłucie żylne.
2. Krótka koszulka naczyniowa 9F–10F, długość 10-15 cm Tworzy stabilny kanał roboczy w żyle szyjnej wewnętrznej.
3. Długa koszulka naczyniowa 9F–10F, długość 40 cm Zapewnia dodatkowe wsparcie, stosowane, gdy anatomia żyły wątrobowej jest trudna i utrudnia stabilizację introduktora.
4. Prowadnik 0,035 cala, hydrofilowy „Glidewire”. Wstępny dostęp i wymiana cewnika.
5. Sztywny prowadnik wymienny 0,035- cala typu Amplatz lub równoważny. Zapewnia mocne wsparcie podczas umieszczania długiej koszulki lub introduktora.
Cewnikowanie i pomiary 6. Cewnik angiograficzny/selektywny Cewnik 5F C2 (Cobra), cewnik wielofunkcyjny z końcówką J-lub cewnik o pojedynczej-krzywiźnie Superselektywne cewnikowanie żyły wątrobowej na potrzeby angiografii.
7. Cewnik do pomiaru ciśnienia (opcjonalny) Cewnik do pomiaru ciśnienia 5F z podwójnym-światłem Do pomiaru gradientu ciśnienia żylnego wątroby (HVPG) podczas zabiegu, jeśli to konieczne.
8. Cewnik typu Swan-Ganz (opcjonalny) Standardowy cewnik typu Swan-Ganz Stosowany, jeśli wymagane jest jednoczesne cewnikowanie prawego serca.
Core Biopsy System 9. Zestaw do biopsji przezszyjnej wątroby Dedykowany zestaw Zawiera wprowadzacz do nakłucia przezszyjnego (kaniula zakrzywiona 9-10F) i igłę(y) do biopsji przezszyjnej. Jest to główny element operacyjny.
Opcje igieł biopsyjnych 10. Igła biopsyjna Tru-Cut pół-półautomatyczna igła do biopsji lub igła biopsyjna Menghini Tru-Igły Cut są częściej stosowane w praktyce klinicznej w Chinach. Wybór zależy od doświadczenia operatora i charakterystyki zmiany chorobowej.

II. Standaryzowana procedura śródoperacyjna (-krok po-kroku)

Faza pierwsza: przygotowanie pacjenta, monitorowanie i znieczulenie

1. Monitorowanie: Ciągłe monitorowanie elektrokardiograficzne podczas całego zabiegu, śledzenie tętna, ciśnienia krwi, nasycenia tlenem i częstości oddechów. Podawać tlen przez kaniulę nosową (1-2 l/min).
2. Znieczulenie:
* Wartość wyjściowa: Zwykle przeprowadzane w znieczuleniu miejscowym nasiękowym (1% lidokaina).
* Świadoma sedacja/analgezja: W przypadku pacjentów z niską tolerancją bólu, stanami lękowymi lub słabą współpracą świadomą sedację powinien przeprowadzić anestezjolog. Zalecany schemat leczenia obejmuje: Midazolam (mała dawka, np. 1-2 mg dożylnie) w połączeniu z sufentanylem (5-10 µg). Ten schemat skutecznie łagodzi dyskomfort przy minimalnym wpływie na krążenie.
*Znieczulenie ogólne: Zarezerwowane w szczególnych przypadkach związanych ze skrajnym niepokojem, niemożnością współpracy lub przewidywaną złożonością procedury.

Faza druga: Ustalenie dostępu żylnego

1. Wybór dostępu: Preferowanym dostępem jest prawa żyła szyjna wewnętrzna ze względu na prostszą ścieżkę anatomiczną, co ułatwia manipulację narzędziem. Lewa strona stanowi alternatywę, jeśli prawa strona jest nieodpowiednia (np. z powodu zakrzepicy lub anomalii anatomicznych).
2. Nakłucie i założenie koszulki: Wykonaj nakłucie żyły szyjnej wewnętrznej w czasie rzeczywistym-USG-pod kontrolą. Po pomyślnym uzyskaniu dostępu włóż krótką osłonę 9-10F. Pod kontrolą USG znacznie zwiększa się skuteczność pierwszej próby i zmniejsza ryzyko powikłań, takich jak odma opłucnowa i krwiak.

Faza trzecia: Cewnikowanie i pozycjonowanie żył wątrobowych (podstawa wskazówek obrazowych)

1. Flebografia wątroby: Wprowadzić cewnik angiograficzny 5F (np. cewnik Cobra) przez krótką koszulkę. Pod kontrolą fluoroskopii, superwybierz cewnik do docelowej żyły wątrobowej (zwykle prawej żyły wątrobowej). Wstrzyknij kontrast, aby potwierdzić:
* Drożność żyły wątrobowej.
* Przebieg, rozgałęzienia i kąt między żyłą wątrobową a żyłą główną dolną (IVC).
* Optymalna pozycja do późniejszego umieszczenia introduktora.
2. Umiejscowienie wprowadzającego:
* Wprowadzić sztywny prowadnik wymienny przez cewnik głęboko do docelowej żyły wątrobowej.
* Usunąć cewnik i wprowadzić wprowadzacz do nakłucia przezszyjnego po prowadniku. Umieścić jego końcówkę 1-3 cm od ujścia żyły wątrobowej. Taka lokalizacja zapewnia stabilne podparcie i pozwala uniknąć zbyt głębokiej penetracji.
* Postępowanie w sytuacjach szczególnych: Jeżeli kąt pomiędzy żyłą wątrobową a IVC jest zbyt ostry, co utrudnia stabilizację introduktora, można najpierw wprowadzić do żyły wątrobowej po prowadniku koszulkę o długości 40 cm. Następnie przez tę długą koszulkę umieszcza się introduktor, wykorzystując jego funkcję wspierającą do stabilizacji systemu.
3. Pomiar HVPG (jeśli jest wymagany): Jeżeli konieczny jest pomiar HVPG, należy go wykonać przed biopsją. Użyj introduktora lub oddzielnego cewnika ciśnieniowego o podwójnym-prześwicie 5F, aby zmierzyć wolne ciśnienie żylne wątrobowe i zaklinowane ciśnienie żylne wątrobowe w celu obliczenia HVPG. Pomiary po-biopsji mogą być niedokładne ze względu na ból lub skurcz naczyń.

Faza czwarta: Biopsja tkanki wątroby (dwie główne techniki)

A. Tru-Cut Semi-Technika automatycznej biopsji igłowej (najczęściej stosowana w Chinach)

1. Przygotowanie igły do ​​biopsji: Załaduj igłę Tru-Cut, pociągając uchwyt z tyłu do tyłu, aż usłyszysz wyraźne „kliknięcie”, co oznacza, że ​​igła jest naciągnięta (wstęp-wystrzelona). Upewnij się, że wewnętrzny mandryn i zewnętrzna kaniula poruszają się płynnie.
2. Nakłucie i pobieranie próbek:
* Pod ciągłym monitorowaniem fluoroskopowym wprowadzać napiętą igłę Tru-Cut przez introduktor, aż jej końcówka dotrze do końcówki introduktora.
* Delikatnie skieruj końcówkę introduktora w kierunku docelowej biopsji i delikatnie naciśnij do przodu, aby ustabilizować ją na ścianie żyły wątrobowej.
* Szybko wprowadzić igłę biopsyjną na głębokość 1-2 cm w miąższ wątroby (ruch końcówki igły widoczny we fluoroskopii).
* Wystrzeliwanie: Trzymając igłę w stabilnej pozycji, mocno naciśnij kciukiem przycisk/mechanizm wyzwalający. Wewnętrzny mandryn jest szybko przesuwany do przodu, po czym natychmiast następuje zewnętrzna kaniula tnąca, kończąc przecięcie i przechwycenie tkanki.
* Czas przebywania: Po wystrzeleniu należy utrzymać pozycję igły przez 5-10 sekund, aby umożliwić całkowite przecięcie i stabilne uchwycenie tkanki w nacięciu próbki.
3. Wyjmowanie igły i postępowanie z próbką:
* Płynnie i powoli wyciągnij cały system biopsyjny (introduktor + igła biopsyjna) na zewnątrz.
* Wyciągnij wewnętrzny mandryn z zewnętrznej kaniuli. Rdzeń tkanki wątroby będzie widoczny w nacięciu próbki. Delikatnie ostukaj lub przepłucz rdzeń do pojemnika wypełnionego solą fizjologiczną lub utrwalaczem formaliny lub przyklej go do dedykowanego paska bibuły filtracyjnej. Unikaj używania igły do ​​bezpośredniego sondowania tkanki, aby zapobiec fragmentacji.
4. Kontrola natychmiastowych powikłań: Ponownie wstrzyknąć niewielką ilość środka kontrastowego przez introduktor. Należy zwrócić uwagę na wynaczynienie kontrastu do jamy otrzewnej, aby natychmiast wykluczyć penetrację torebki wątrobowej.

B. Technika biopsji aspiracyjnej Menghiniego

1. Konfiguracja instrumentu: Wprowadzić igłę biopsyjną Menghini wraz z jej zewnętrzną kaniulą/introduktorem do pozycji 3–4 cm w obrębie żyły wątrobowej.
2. Nakłucie i aspiracja:
* Szybko wsuń igłę biopsyjną na głębokość 1–2 cm w miąższ wątroby w docelowym kierunku.
* Asystent natychmiast podłącza strzykawkę o pojemności 20 ml do końcówki igły oraz inicjuje i utrzymuje silne, ciągłe ssanie podciśnieniowe.
* Podczas utrzymywania podciśnienia operator płynnie i szybko wycofuje cały zespół igły.
3. Postępowanie z próbką i kontrola: Przetworzyć zasysany materiał podobnie jak w przypadku metody Tru-Cut, przepłukując go na filtrze lub do utrwalacza. Obowiązkowa jest także kontrola kontrastu po-biopsji, aby wykluczyć powikłania.

Faza piąta: Zarządzanie-po procedurze

1. Powtórzenie pobierania próbek: Aby zapewnić odpowiednią próbkę do diagnozy patologicznej, zazwyczaj powtarzaj biopsję 1–2 razy w różnych kierunkach, z tego samego dostępu do żyły wątrobowej.
2. Monitorowanie-w trakcie zabiegu Kluczowe punkty: Przez cały czas należy uważnie monitorować, zwłaszcza gdy instrumenty przechodzą przez prawy przedsionek. Obserwuj dolegliwości pacjenta (np. arytmię, ból w klatce piersiowej, duszność) i zmiany parametrów życiowych.
3. Wyjmowanie systemu i hemostaza: Po potwierdzeniu braku aktywnego krwawienia należy wyjąć wszystkie cewniki, prowadniki i koszulkę naczyniową. Zastosuj skuteczną ręczną kompresję miejsca nakłucia żyły szyjnej (zwykle przez 10-15 minut), a następnie załóż opatrunek uciskowy.

III. Podsumowanie kluczowych punktów proceduralnych i kontroli ryzyka

- Wskazówki dotyczące obrazowania są najważniejsze: cała procedura opiera się na podwójnych wskazówkach z fluoroskopii i ultradźwięków, aby zapewnić prawidłowe wyznaczenie ścieżki i precyzyjne celowanie, co jest główną gwarancją bezpieczeństwa.
- Wybór żyły wątrobowej ma kluczowe znaczenie: w oparciu o wyniki flebografii wybierz żyłę wątrobową o stosunkowo dużym kalibrze i prostszym przebiegu (zazwyczaj prawa żyła wątrobowa), aby ułatwić stabilność wprowadzającego i skuteczne pobieranie próbek.
- Przestrzeganie zasad „Delikatności” i „Stabilności”: wszystkie ruchy do przodu i ruchy sterujące powinny być delikatne, aby uniknąć uszkodzenia żył wątrobowych spowodowanego nadmierną siłą. Przed biopsją introduktor musi być mocno i stabilnie umieszczony na ścianie żyły, aby zapobiec „poślizgowi”.
- Natychmiastowe wykrywanie powikłań: wykonywanie rutynowej flebografii wątroby po każdym przejściu biopsji jest najbardziej bezpośrednią metodą wykrywania ostrych powikłań, takich jak perforacja torebki lub przetoka tętniczo-żylna.
- Praca zespołowa i planowanie awaryjne: procedura wymaga współpracy zespołu doświadczonych lekarzy interwencyjnych, anestezjologów i pielęgniarek. Leki i sprzęt do stosowania w nagłych przypadkach muszą być łatwo dostępne, aby móc leczyć rzadkie, ale poważne powikłania (np. tamponada serca, duży krwotok).

Wnioski: Biopsja przezszyjna wątroby jest dojrzałą i bezpieczną techniką interwencyjną. Jego powodzenie zależy od standaryzowanego przygotowania narzędzi, ścisłego przestrzegania etapów procedury-wskazanych obrazem i precyzyjnej dbałości o szczegóły. Opanowanie tej techniki dostarcza ważnych patologicznych informacji diagnostycznych dla znacznej liczby pacjentów z chorobami wątroby, u których biopsja przezskórna nie jest możliwa.