https://en.wikipedia.org/wiki/Veress_needle

Podstawowa perspektywa: różnice anatomiczne i adaptacja operacyjna

SkutecznośćIgła Veressaw dużym stopniu zależy od indywidualnych czynników pacjenta, zwłaszcza grubości ścian brzucha, napięcia mięśniowego i obecności zrostów. Skuteczny zabieg laparoskopowy często rozpoczyna się od dokładnego zrozumienia „wyczucia” igły Veress. To „odczucie” odnosi się do subtelnej równowagi pomiędzy oporem wyczuwalnym przez palce lekarza, wibracjami sprężyny i głębokością penetracji. W tym artykule omówiono zmiany w stosowaniu igły Veress w trzech typowych scenariuszach klinicznych.

Pacjenci z prawidłową masą ciała (BMI 18,5–24,9)

To jest idealny scenariusz. Warstwy ściany jamy brzusznej (skóra, tłuszcz podskórny, przednia pochewka mięśnia prostego brzucha, mięsień, pochewka tylna i otrzewna) są wyraźnie określone, a ich całkowita grubość wynosi około 2–4 cm. Podczas standardowego zabiegu lekarz nakłuwa skórę pod kątem 45–60 stopni w stronę miednicy. Sprężyna w igle Veressa zazwyczaj powoduje pierwszą zmianę oporu podczas przechodzenia przez tylną pochewkę mięśnia prostego brzucha, po której następuje wyraźne uczucie „trzasku” i drugie kliknięcie po przeniknięciu do otrzewnej. W tym momencie czubek igły wchodzi do jamy otrzewnej na głębokość około 1–2 cm, a tępy koniec całkowicie się rozszerza. Ten typ pacjenta charakteryzuje się najpłynniejszą pracą, prawie bez występowania fałszywych śladów i rozedmy płuc.

Pacjenci otyli (BMI większe lub równe 30)

Pacjenci otyli mają znacznie pogrubione warstwy tłuszczu w ścianach brzucha (do 8–15 cm) i rozluźnione powięzi, co skutkuje zwiększoną odległością nakłucia i niewyraźnym oporem. Standardowa długość igły Veress (120 mm) może być niewystarczająca do penetracji całej ściany brzucha, co powoduje konieczność zastosowania wersji wydłużonej (150 mm). Podczas zabiegu lekarze muszą zastosować większą siłę podczas podnoszenia ściany brzucha, aby odsunąć otrzewną od głównych naczyń krwionośnych, stosując jednocześnie kąt bardziej prostopadły (około 90 stopni), aby zminimalizować przemieszczenie boczne. Ze względu na amortyzujące działanie tkanki tłuszczowej odgłos „kliknięcia” sprężyny może być słaby lub nawet nieobecny, co wymaga potwierdzenia w oparciu o monitorowanie ciśnienia i test upadku wiszącego. Badania pokazują, że wskaźnik niepowodzenia wkłucia igły Veressa u pacjentów otyłych wynosi około 5% i jest wyższy niż 1% obserwowany u osób-z prawidłową masą ciała. Z tego powodu niektórzy lekarze wykonują przed nakłuciem małe nacięcie bezpośrednio przez skórę pępka w powięzi, co poprawia wskaźnik powodzenia.

Pacjenci po wcześniejszych zabiegach chirurgicznych (ryzyko zrostu)

Zrosty powstałe po operacji jamy brzusznej mogą powodować ścisłe przyleganie otrzewnej do jelita, co może spowodować, że mechanizm zabezpieczający tępą końcówkę igły Veress będzie nieskuteczny-, ponieważ zrosty utrzymują jelito w miejscu, zapobiegając jego przemieszczaniu się przez tępą końcówkę. W takich przypadkach użycie standardowej igły Veress niesie ze sobą duże ryzyko. Konsensus ekspertów zaleca wybranie miejsca nakłucia oddalonego o co najmniej 5 cm od pierwotnego nacięcia lub bezpośrednie przejście na otwartą technikę Hassona. Jednakże w przypadku łagodnych zrostów doświadczeni chirurdzy mogą nadal używać igły Veressa, stosując metodę „stopniowego nakłuwania”: powoli wprowadzać igłę do momentu wyczucia oporu ze strony otrzewnej, następnie zrobić krótką przerwę, aby sprężyna całkowicie się zresetowała, po czym następuje szybkie przebicie. Technika ta wykorzystuje elastyczny odrzut otrzewnej, zmniejszając ryzyko rozerwania zrostów.

Dodatkowo należy zwrócić szczególną uwagę na charakterystykę ścian brzucha u dzieci i pacjentów w podeszłym wieku: u niemowląt ściany brzucha są niezwykle cienkie, co powoduje konieczność stosowania krótkich igieł Veress (80 mm) z głębokością nakłucia ściśle ograniczoną do poniżej 1 cm. U pacjentów w podeszłym wieku, ze względu na zanik mięśni i kruchość powięzi, należy zminimalizować siłę podczas wprowadzania, aby uniknąć nadmiernej penetracji. Można powiedzieć, że posługiwanie się igłą Veress nie jest nigdy sztywno ustandaryzowanym zabiegiem, a raczej delikatną umiejętnością wymagającą połączenia wiedzy anatomicznej i doświadczenia dotykowego. Tylko poprzez opanowanie tych technik adaptacyjnych można w pełni wykorzystać potencjał igły Veress w zakresie bezpieczeństwa.