Punkt bólowy

Chirurgia torakoskopowa-wspomagana wideo (VATS) i zabiegi klatki piersiowej za pomocą robota zmieniły chirurgię klatki piersiowej, zastępując duże torakotomię małymi portami. Dostęp do klatki piersiowej stwarza jednak wyjątkowe wyzwania, którym trokary brzuszne nigdy nie zostały zaprojektowane. Jama klatki piersiowej jest mniejsza, płuca są ruchomym celem, a żebra tworzą sztywną, bezlitosną strukturę.

Standardowe trokary laparoskopowe często zawodzą w klatce piersiowej. Ich długie rękawy sięgają do śródpiersia lub przeciwnej ściany klatki piersiowej. Ich nieporęczne kapturki uszczelniające zderzają się z brzegami żeber, powodując ból, moment obrotowy i przemieszczenie portu. Ich systemy mocowania-zaprojektowane z myślą o miękkiej powięzi brzusznej-nasuwają się na mięśnie międzyżebrowe. Ich zawory insuflacyjne mają wnękę wytrzymującą ciśnienie 12–15 mmHg; klatka piersiowa nie może.

Bolesny punkt polega na tymchirurgia klatki piersiowej została zmuszona do dostosowania narzędzi brzusznych do zupełnie innej anatomii. To niedopasowanie prowadzi do niestabilnych portów, kolizji instrumentów, wycieków powietrza i frustracji chirurga. Narzędzie przeznaczone do brzucha nie powinno znajdować się w klatce piersiowej.

Zasada

Zestawy trokarów klatki piersiowej zaprojektowano z myślą o ruchomej, ograniczonej i-wrażliwej na ucisk jamie. Zasada jest takaniski-profil, krótki-rękaw, miękki-dostęp do mocowania. Zamiast długich kaniul sięgających głęboko do obszernego brzucha, rękawy klatki piersiowej są krótsze-często o 50–75 mm w porównaniu do 75–150 mm w jamie brzusznej-, aby uniknąć zbyt głębokiego wniknięcia i uszkodzenia miąższu płuc lub struktur śródpiersia.

System uszczelnień jest lżejszy i ma niższy-profil, co minimalizuje uderzanie żeber. Do mocowania stosuje się miękkie, elastyczne kołnierze lub nadmuchiwane mankiety, które chwytają przestrzeń międzyżebrową bez miażdżenia nerwów i mięśni. Wdychanie, jeśli jest stosowane, ogranicza się do 4–6 mmHg lub często jest zastępowane prostym zapadnięciem się płuc w wyniku wentylacji jednym-płucem. Port staje się stabilnym kanałem dla kamer, zszywaczy, urządzeń energetycznych i chwytaków bez walki ze ścianą klatki piersiowej.

Kategorie urządzeń

• Zestawy do tępego dostępu do klatki piersiowej​ używaj miękkich, zaokrąglonych końcówek, które odpychają tkankę płucną na bok, zamiast ją przekłuwać. Są one niezbędne do wstępnego wejścia do przestrzeni opłucnej, gdzie często występują zrosty powstałe w wyniku wcześniejszej infekcji lub operacji.
• Zestawy VATS 5 mm​ są głównymi narzędziami diagnostycznej torakoskopii i prostych resekcji klinowych. Ich smukły profil umożliwia wiele portów przy minimalnym rozstawie międzyżebrowym.
• Zestawy do zszywacza-do klatki piersiowej 12 mmpomieścić zszywacze endoskopowe i aplikatory zacisków. Ściana tulei musi być wzmocniona, aby była odporna na odkształcenia spowodowane masą zszywacza.
• Zestawy klatki piersiowej z jednym-portem podwyrostkowymumożliwić dostęp do przedniego śródpiersia lub osierdzia poprzez pojedyncze nacięcie poniżej mostka, całkowicie unikając uszkodzenia nerwu międzyżebrowego.
• Robotyczne porty klatki piersiowejmają ulepszone mocowanie i szersze kanały, aby pomieścić zrobotyzowane ramiona instrumentów, które generują większy moment obrotowy niż ludzkie dłonie.

Praktyczny przewodnik

Umiejscowienie portu klatki piersiowej rozpoczyna się od ułożenia pacjenta i izolacji płuc. Przed wykonaniem nacięcia upewnij się, że zapewniono wentylację jednego-płuca. Aby zapewnić bezpieczny dostęp, wnęka docelowa musi być złożona.

Wybieraj ostrożnie miejsca portowe. Typowy VATS wykorzystuje trzy porty: port kamery w środkowej-linii pachowej, przedni port roboczy i tylny port użytkowy. Zaznacz miejsca przed przygotowaniem. Wykonuj małe nacięcia na skórze-skóra klatki piersiowej jest cienka, a nadmierne nacięcie zwiększa ból.

Włóż pierwszy port techniką tępą lub optyczną. Uważaj na zrosty po przebytym zapaleniu opłucnej lub operacji. Po wejściu do przestrzeni opłucnej nie należy-przesuwać się zbyt daleko; krótkie rękawy wymagają jedynie kilkucentymetrowego wsunięcia. Zabezpiecz port zintegrowanym kołnierzem mocującym lub podpórką do szwów.

Wdychanie podłączaj tylko wtedy, gdy jest to potrzebne do wizualizacji.-W wielu przypadkach VATS w ogóle nie wykorzystuje się gazu, opierając się wyłącznie na zapadnięciu się płuc. Jeśli stosuje się wdmuchiwanie, należy utrzymywać niskie ciśnienie (4–6 mmHg). Monitoruj podskórną rozedmę szyi lub twarzy, która wskazuje na śledzenie gazu wzdłuż płaszczyzn tkanki.

Podczas zabiegu należy unikać nadmiernego opierania narzędzi o port. Mięśnie międzyżebrowe szybko się męczą, a port może się ześlizgnąć. Użyj portu jako osi, a nie dźwigni. Podczas wymiany zszywaczy lub dużych narzędzi należy podeprzeć port jedną ręką, aby zapobiec przemieszczeniu.

Prawdziwe-doświadczenie

Chirurdzy klatki piersiowej, którzy przechodzą na dedykowane zestawy do leczenia klatki piersiowej, zgłaszają natychmiastową poprawę ergonomii. Niskoprofilowe-nakładki nie uderzają już w żebra, co zmniejsza zmęczenie asystenta. Krótsze rękawy oznaczają, że instrumenty nie znikają w śródpiersiu, co poprawia kontrolę. Miękkie unieruchomienie zmniejsza pooperacyjną neuralgię międzyżebrową,-częstą dolegliwość związaną ze sztywnymi portami brzusznymi.

Jedno często wspólne doświadczenie: chirurg podejmuje próbę lobektomii VATS przy użyciu standardowych portów brzusznych 10 mm, zmaga się z poślizgiem portu i bólem żeber, a następnie przechodzi na specjalnie-zbudowane zestawy do klatki piersiowej 5 mm i 12 mm. Różnicę opisano jako „noc i dzień”. Zmniejsza się kolizja instrumentów, zwiększa się stabilność portu, a obudowa działa płynniej.

Zespoły anestezjologiczne doceniają niższe ciśnienia wdechowe, które zmniejszają ryzyko absorpcji CO₂ i niestabilności hemodynamicznej. Pielęgniarki lubią uproszczoną konfigurację-mniej adapterów, mniej konwerterów i mniej problemów ze zgodnością.

Podsumowanie / elewacja

Zestaw trokara do klatki piersiowej nie jest mniejszą wersją zestawu laparoskopowego. Jest to specjalnie-skonstruowany system dostępu do zupełnie innej jamy. Klatka piersiowa wymaga szacunku dla żeber, nerwów, miąższu płuc i struktur śródpiersia. Zestawy klatki piersiowej ucieleśniają ten szacunek dzięki krótszym rękawom, bardziej miękkiemu mocowaniu, niższym profilom i świadomości nacisku.

Port to nie tylko dziura w ścianie klatki piersiowej; jest to negocjowane połączenie pomiędzy sztywną klatką piersiową a delikatnymi narządami klatki piersiowej. Jeśli interfejs jest dobrze-zaprojektowany, chirurg zapomina o porcie i skupia się na zabiegu. To jest definicja dobrego projektu instrumentu.

Perspektywy i rekomendacje

Zestawy do klatki piersiowej należy zamawiać oddzielnie od wyposażenia laparoskopowego. Nie „dostosowuj się” do portów brzusznych w klatce piersiowej. Przyszłe trokary piersiowe prawdopodobnie zostaną zintegrowanefiltry dymu/pióropusza do zszywaczy i-urządzeń energetycznych w aerozolu, żebra-zgodne z elastycznym mocowaniem i zawory-czujące ciśnieniektóre automatycznie ograniczają inflację do bezpiecznego poziomu.

Programy szkoleniowe powinny uczyć dedykowanych technik dostępu VATS, a nie tylko dostosowywać nawyki laparoskopowe. Następna generacja portów klatki piersiowej może obejmować rękawy przegubowe, które wyginają się wraz z ruchem żeber, zmniejszając naprężenia utrwalające i ból pooperacyjny.