https://en.wikipedia.org/wiki/Veress_needle

Wstęp: Dlaczego pierwszy krok decyduje o losie całej operacji laparoskopowej?

Jedna z podstawowych różnic między chirurgią laparoskopową a tradycyjną chirurgią otwartą polega na tym, że ukrywa ona również największe źródło ryzyka - pierwszym wejściem do jamy brzusznej musi być „kontrolowane nakłucie na ślepo”. Dane statystyczne pokazują, że około 40% do 50% poważnych powikłań podczas operacji laparoskopowej ma miejsce podczas powstania odmy otrzewnowej i założenia pierwszego urządzenia nakłuwającego. Igła Veressa (igła do odmy otrzewnowej) jest obecnie podstawowym narzędziem najczęściej stosowanej na świecie metody nakłucia zamkniętego. Stopień standaryzacji techniki wprowadzania bezpośrednio określa poziom bezpieczeństwa dla pacjentów i górną granicę pewności dla zespołu chirurgicznego.

Strukturalna logika igły Veressa: dlaczego może „przejść na ślepo”, a mimo to pozostać stosunkowo bezpieczna?

Aby zrozumieć koncepcję technologii wprowadzania, należy najpierw zrozumieć, dlaczego igła została zaprojektowana w ten sposób. Igła Veress została pierwotnie zaproponowana przez węgierskiego chirurga Jánosa Veressa w 1938 roku i poprzez kolejne iteracje ewoluowała do obecnej standardowej formy:

Zewnętrzna ostra kaniula:Odpowiada za przebicie wszystkich warstw ściany brzucha. Krawędź tnąca jest precyzyjnie oszlifowana, aby zapewnić minimalne rozdzieranie tkanki.

Wewnętrzna sprężyna-z tępym końcem rdzenia (tępy mandryn):Kiedy czubek igły nie napotyka oporu, rdzeń wewnętrzny cofa się i odsłania się ostra osłona zewnętrzna; po przeniknięciu do otrzewnej i przedostaniu się do wolnej jamy brzusznej, opór gwałtownie spada. Wewnętrzna sprężyna wypchnie tępe zakończenie, zakrywając ostry koniec rurki. - To jest prawdziwa „ducha bezpieczeństwa” igły Veress.

Konstrukcja z otworem bocznym:Gaz ulatnia się z bocznego otworu w pobliżu bliższego końca końcówki igły, a nie jest wyrzucany z przedniej powierzchni, co jeszcze bardziej zmniejsza ryzyko strumieniowego-uszkodzenia tkanek miękkich, takich jak przewód pokarmowy.

Pełna długość:Zwykle 80–150 mm, o średnicy zewnętrznej około 2,5–5 mm. Prześwit uwzględnia zarówno przepływ CO₂, jak i wytrzymałość mechaniczną.

Procedura operacji krok-krok-

Krok 0: Ocena przedoperacyjna i badanie przesiewowe przeciwwskazań

Przed dotknięciem skóry należy potwierdzić: Czy w przeszłości występowały rozległe zrosty jamy brzusznej (wielokrotne laparotomie, zapalenie otrzewnej w wywiadzie, zapalenie jelit wywołane-promieniowaniem)? Czy występuje duża przepuklina ściany brzucha? W takich przypadkach metodę nakłucia z zamknięciem igły Veressa należy zdegradować do przeciwwskazania względnego lub bezwzględnego i zamiast niej rozważyć metodę otwartą Hassona.

Krok 1: Ułożenie i „osłonięcie” ściany brzucha - Fizyczne utworzenie bezpiecznej odległości

Pacjent leży na plecach z założonymi obiema rękami. Kluczową kwestią jest: Użyj dwóch klipsów na ręcznik, aby przytrzymać skórę i tłuszcz podskórny po obu stronach pępka, a następnie unieś ścianę brzucha do góry, tworząc sztuczną „szczelinę powietrzną” pomiędzy ścianą brzucha a rozwidleniem aorty tylnej i żyłą główną dolną. Nie można przecenić fizycznego znaczenia tego kroku. - tuż pod pępkiem znajduje się anatomiczny obszar projekcyjny rozwidlenia aorty brzusznej. Pociągnięcie ściany brzucha może zwiększyć tę odległość z kilku milimetrów do kilku centymetrów.

Kluczowe punkty klasyfikacji BMI:U pacjentów z prawidłową masą ciała lub niedowagą rozwidlenie aorty znajduje się prawie bezpośrednio poniżej pępka; natomiast u osób otyłych z BMI > 30 pępek w rzeczywistości znajduje się 2-3 cm poniżej rozwidlenia. W tym momencie można zastosować bardziej pionowy (blisko 90 stopni) kąt wprowadzenia igły.

Krok 2: Wykonanie nacięcia i kąt wprowadzenia igły

Wykonaj nacięcie o długości 2-3 mm na dolnej krawędzi pępka (lub na górnej krawędzi, w zależności od preferencji chirurga i różnic anatomicznych). Za pomocą hemostatu delikatnie oddziel tkankę podskórną aż do warstwy powięzi. Igłę Veress trzyma się w chwycie przypominającym długopis- (chwyt strzałkowy) – kciuk i palec wskazujący trzymają rączkę igły, podczas gdy palec serdeczny i mały palec lekko opierają się o ścianę brzucha, tworząc punkt podparcia.

Normalna waga:Kierunek wprowadzania igły powinien wynosić około 45 stopni od pionowej linii ściany brzucha i być nachylony w stronę jamy miednicy, aby zapobiec „wsuwaniu się” końcówki igły w ścianę brzucha przed bezpośrednim wniknięciem głęboko.

Pacjenci otyli:Przy wprowadzaniu pionowym powinien być bliższy 90 stopni, ponieważ sama gruba warstwa tłuszczu podskórnego jest już nachylona. Jeśli zostanie ona bardziej przechylona, ​​ścieżka igły będzie odbiegać od warstwy tłuszczu, co zamiast tego zwiększy wskaźnik awaryjności.

Krok 3: Poczuj „uczucie podwójnej pustki” i „dźwięk podwójnego kliknięcia”

To najważniejszy moment całej operacji, trwający zaledwie kilka sekund:

Końcówka igły przecina skórę właściwą i tłuszcz podskórny → napotyka przednią osłonę mięśnia prostego brzucha (pierwsza runda gęstego oporu).

Gdy przechodzi przez powięź, palce doświadczają pierwszego poczucia awarii, słuchając/czując pierwsze „kliknięcie” mechanizmu sprężynowego.

Kontynuuj równomierne przesuwanie się przez około 0,5-1 cm, a po przejściu przez otrzewną doświadczysz drugiego poczucia niepowodzenia i drugiego kliknięcia.

⚠️Ważna zasada:Część igły wprowadzana do jamy brzusznej musi mieć jedynie 2–3 cm długości. Nigdy nie wpychaj całego trzonka igły do ​​końca – nadmierna głębokość tylko zwiększy ryzyko nakłucia jelita, nie przynosząc żadnych korzyści.

Krok 4: Trzy-weryfikacja pozycjonowania (nieopcjonalna, obowiązkowa)

Jest to również najbardziej fatalny krok, który początkujący zwykle przeoczają. - Nigdy nie włączaj dopływu powietrza przed potwierdzeniem pozycji:

Działanie testu Prawidłowe znaczenie Wycofaj test Pociągnij 5 ml strzykawkę bez krwi, treści jelitowej lub moczu=Nie przedostaje się do naczyń krwionośnych ani narządów. Test kropelkowy (wisząca kropla) Otwórz zawór końcowy strzykawki i wpuść 1 kroplę normalnego roztworu soli. Kropla jest „zasysana” do jamy strzykawki.=W jamie brzusznej występuje podciśnienie. Początkowe ciśnienie napełniania Podłącz aparat do odmy otrzewnowej, zacznij od niskiego natężenia przepływu 1 l/min. Ciśnienie początkowe Mniejsze lub równe 8–10 mmHg=Najprawdopodobniej w jamie brzusznej.

Badania medyczne oparte na dowodach wskazują, że początkowy odczyt ciśnienia napełniania wynoszący mniej niż 10 mmHg jest najbardziej wiarygodnym pojedynczym wskaźnikiem (zarówno czułość, jak i ujemna wartość przewidywana sięgają 100%), podczas gdy czułość testu kropli wody wynosi tylko około 50% i nie można na nim polegać wyłącznie.

Krok 5: Kontrolowane napełnienie i potwierdzenie palpacyjne

Po weryfikacji zwiększono przepływ CO₂ do 2–4 l/min, a docelowe ciśnienie odmy otrzewnowej wynosiło 12–15 mmHg (dla dorosłych). W tym okresie stale wykonywano opukiwanie brzucha rękoma - Najbardziej intuicyjną informacją zwrotną było symetryczne rozszerzanie błony bębenkowej.

Streszczenie

Istota techniki wkłuwania igły Veressa nie polega na „znalezieniu określonego punktu”, ale raczej na systemie-zamkniętej pętli, który składa się z szeregu wzajemnie powiązanych zrozumienia anatomii → operacji fizycznej → wielokrotnych weryfikacji. Każdy etap może być ujednolicony i musi być ujednolicony -, ponieważ chroni nie tylko jelita i naczynia krwionośne, ale także karierę samego chirurga.